ΑΡΘΡΑΥΓΕΙΑ

08.06.2010

Σ. Δ. Μουλόπουλος: Σύστημα Υγείας – Σκέψεις και προτάσεις

Η εξυπηρέτηση των αναγκών υγείας έχει αναδειχθεί σε πολύπλοκο, πολιτικό πρόβλημα στις σύγχρονες κοινωνίες των αναπτυσσομένων αλλά και των ανεπτυγμένων χωρών. Σημαντικό ποσοστό των πολιτών (από 10-75% στις διάφορες χώρες ) δηλώνει μη ικανοποιημένο από το επίπεδο των παρεχομένων υπηρεσιών και όλοι διαμαρτύρονται γιά την οικονομική κάλυψή των. Τα πολιτικά κόμματα διεθνώς περιλαμβάνουν στα προεκλογικά προγράμματά των σειρά μέτρων, χωρίς να εμβαθύνουν στα αίτια της δυσπραγίας όλων των συστημάτων. Το άρθρο αυτό επιχειρεί να αναλύσει τα κύρια αίτια της κακοδαιμονίας και να προτείνει κατευθύνσεις για την αντιμετώπισή των.

Ως προς την οργάνωση των συστημάτων παρατηρείται ότι κανένα από τα λειτουργούντα σήμερα δεν είναι απηλλαγμένο δυσμενούς κριτικής και από τους χρήστες των υπηρεσιών τους και από τους εργαζόμενους σ΄αυτά. Προφανώς χρειάζεται αναζήτηση των βαθύτερων αιτίων αυτής της κατάστασηςώστε να αντιμετωπισθούν καλλίτερα ή να αναγνωρισθεί γενικά , από όλα τα ενδιαφερόμενα μέρη ο στοχευόμενος βαθμός ικανοποίησης των αναγκών. 

Οπως γιά οποιοδήποτε εγχείρημα χρειάζεται και εδώ να καθορισθεί σε τρεις φάσεις, πρώτα ο στόχος, μετά η οργάνωση της πορείας και τέλος το ύψος της απαιτούμενης δαπάνης  Καθορισμός των αναγκών.  Αόριστες ή γενικόλογες περιγραφές των αναγκών υγείας δεν αποτελούν επιχειρησιακά στοιχεία γιά να καθορίσουν στόχους και κριτήρια επιτεύξεως των. Η συγκέντρωση συγκεκριμένων στοιχείων παρουσιάζει δυσκολίες.

Ως προς την διατήρηση της υγείας του πληθυσμού τα δεδομένα μεταβάλλονται με την εξέλιξη της Ιατρικής, με την άνοδο του βιωτικού επιπέδου και την παράταση της επιβιώσεως. Η ανάγκη προληπτικού ελέγχου της υγείας καθορίζεται από όσα στοιχεία υπάρχουν από διάφορες μελέτες, που αναφέρονται στην επίπτωση των νόσων κατά ηλικίες και την βέλτιστη συχνότητα έγκαιρης αναζήτησής των. Τέτοια στοιχεία όμως δεν υπάρχουν αδιαμφισβήτητα γιά πολλά νοσήματα. Οι ανάγκες πρόληψης επομένως θα καθορισθούν σε συνάρτηση με την ψυχολογική επιβάρυνση του πληθυσμού και την πρόκληση νοσοφοβίας. Πολλά άτομα έχουν διαφορετική αντίληψη περί της αποδοχής  και συμμετοχής στην εφαρμογή τέτοιων μέτρων.

Η χρήση προληπτικών τεχνικών (εμβολίων κλπ) απαιτεί χρόνο ώστε να ενταχθεί ακίνδυνα στις πραγματικές ανάγκες.

  
Οι ανάγκες αντιμετωπίσεως των νόσων είναι ακόμη δυσκολότερο να καθορισθούν. Πρώτον η αναγνώριση της υπάρξεως ή μη μιάς νόσου συνιστά βασικό στοιχείο γιά τον προσδιορισμό των αναγκών. Είτε με τον ορισμό του Ιπποκράτους «ότι λυπεί τον άρρωστο καλείται νόσος» είτε με τον ορισμό της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας «νόσος είναι η απόκλιση από την κατάσταση σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας του ατόμου» παραμένει  συχνά το πρόβλημα αν υπάρχει ή όχι νόσος και κατά συνέπεια η δυσκολία προκαθορισμού των αναγκών.

    
Δεύτερο οι άρρωστοι ανάγουν συχνά τις ανάγκες παροχής υπηρεσιών στην έκβαση της νόσου και τις προσδιορίζουν συναρτήσει αυτής. Η Ιατρική αφ’ετέρου ενδιαφέρεται γιά τις ανάγκες που έχει την δυνατότητα ν’αντιμετωπίσει. Το σύστημα υγείας από την άλλη πλευρά αναγνωρίζει τις ανάγκες στο πλαίσιο των δυνατοτήτων εξυπηρετήσεώς των.

Δεύτερο οι άρρωστοι ανάγουν συχνά τις ανάγκες παροχής υπηρεσιών στην έκβαση της νόσου και τις προσδιορίζουν συναρτήσει αυτής. Η Ιατρική αφ’ετέρου ενδιαφέρεται γιά τις ανάγκες που έχει την δυνατότητα ν’αντιμετωπίσει. Το σύστημα υγείας από την άλλη πλευρά αναγνωρίζει τις ανάγκες στο πλαίσιο των δυνατοτήτων εξυπηρετήσεώς των.      

Γενικά η αναγνώριση της υπάρξεως αναγκών παροχής υπηρεσιών είναι συχνά διαφορετική αν γίνεται από τον άρρωστο και το περιβάλλον του, από τον ιατρό ή διάφορους ιατρούς ή από το σύστημα υγείας. Υπερβολική εκτίμηση αναγκών είναι δυνατόν να γίνει από τον άρρωστο λόγω νοσοφοβίας, παραπλανητικής πληροφόρησης, οριακών ψυχολογικών καταστάσεων κ.ά. Γίνεται όμως συχνά και από τον ιατρό λόγω της παιδείας του που τον έχει προτρέψει να ζητεί και να αντιμετωπίζει όλες τις εκτροπές της κατάστασης υγείας, ουσιαστικές αλλά και οριακής σημασίας ή λόγω οικονομικών κινήτρων ή λόγω ευθυνοφοβίας ή επαγγελματισμού κλπ.


Ενα παράδειγμα που αποδεικνύει την διαφορετική εκτίμηση των αναγκών είναι η χρήση  νοσοκομειακής νοσηλείας, η οποία γίνεται στην Γαλλία σε 268 επί χίλιων αρρώστων ενώ στην Ιαπωνία μόνο σε 106.

Από τα παραπάνω είναι προφανές, ότι ο ακριβής καθορισμός των αναγκών υγείας είναι πρακτικά ανέφικτος. Υπάρχει επομένως ανάγκη χρήστες και αρμόδιοι γιά την παροχή των υπηρεσιών να συμφωνήσουν σε ένα  πλαίσιο γενικών κατευθύνσεων, όρων κα ορίων, ώστε να υπάρξει μία βάση, πάνω στην οποία θα γίνουν τα επόμενα βήματα.      

Οργάνωση

Η οργάνωση ενός συστήματος υγείας έχει δύο κύριους στόχους. Πρώτο να παρέχει την σύγχρονη υποδομή και λειτουργία σε ολόκληρο τον πληθυσμό γιά ανθρωπιστικούς αλλά και οικονομικούς λόγους. Δεύτερο να εκλογικεύει την χρήση των υπηρεσιών ώστε να εξυπηρετούνται οι πραγματικές ανάγκες με το μικρότερο δυνατό κόστος.  
  
Ως προς τον πρώτο στόχο παρατηρούνται αποκλίσεις, από καθαρά επιχειρησιακές οργανωτικές δομές, κατ’ αρχή στην προσπάθεια χωροταξικής κατανομής των μέσων παροχής υπηρεσιών γιά άλλους λόγους, όπως π.χ. η ίδρυση νοσοκομείων μεγάλου μεγέθους σε περιοχές , που δεν έχουν τον απαραίτητο πληθυσμό γιά την αξιοποίησή των και για την επαρκή πρακτική απασχόληση του προσωπικού προς διατήρηση των αισθητικοκινητικών δεξιοτήτων του.  

Δυσεπίλυτο οργανωτικό πρόβλημα παραμένει διεθνώς η πρόσβαση στους ειδικούς ιατρούς. Η αριθμητική σχέση ειδικών προς γενικούς ιατρούς είναι σε ορισμένες χώρες 5:1 ενώ σε άλλες 1:2 ή και μικρότερη. Η τάση του κοινού αλλά και των ιατρών είναι προς την πρώτη αναλογία. Η απ’ ευθείας πρόσβαση στους ειδικούς επιταχύνει και βελτιστοποιεί την αντιμετώπιση του αρρώστου. Από την άλλη όμως ο άρρωστος δεν επιλέγει συχνά τον κατάλληλο ειδικό, ιδίως όταν δεν έχει ένα μόνο πρόβλημα και γενικά έτσι ενισχύεται η υπερκατανάλωση μη αναγκαίων υπηρεσιών. Η ύπαρξη μεγάλης αναλογίας γενικών ιατρών είναι λογική λύση αλλά  όλο και δυσκολότερα γίνεται αποδεκτή από το κοινό.  

Δαπάνες    

Η επιδίωξη όλων να υπάρξει ένα σύστημα με την αρίστη οργάνωση και τις μικρότερες δαπάνες προσκρούει σε ορισμένα χαρακτηριστικά του εγχειρήματος.  

Πρώτο οι δαπάνες υπόκεινται σε συνεχή αύξηση γιά τρείς κυρίως λόγους. Από την έρευνα προκύπτουν καθημερινά νέες γνώσεις και  δυνατότητες παροχής νέων υπηρεσιών. Ο αριθμός των εχόντων ανάγκη των υπηρεσιών αυξάνει συνεχώς από την διατήρηση στην ζωή των χρονίως πασχόντων και την παράταση της επιβιώσεως όλου του πληθυσμού. Οι διοικητικές δαπάνες γιά το σύστημα αυξάνονται
αντίστοιχα.

  
Δεύτερο οι χρήστες των υπηρεσιών και οι εργαζόμενοι στο σύστημα έχουν πολλά κίνητρα γιά να αυξάνουν τις δαπάνες. Οι μεν χρήστες , πληροφορημένοι εκτενώς ή και παραπληροφορημένοι ζητούν περισσότερες, νεώτερες και αρτιώτερες υπηρεσίες. Η πλήρης οικονομική κάλυψη  από το σύστημα όλων των απαιτήσεών των βοηθεί επίσης την αύξηση των δαπανών. Οι ιατροί αφ’ ετέρου έχουν εκπαιδευθεί εις το να παρέχουν πλήρεις υπηρεσίες στον άρρωστο, ακόμη και γιά οριακό ή αμφίβολο όφελος, ανεξαρτήτως κόστους. Αμύνονται κατά ενδεχομένων καταγγελιών περί παραλείψεων, καλυπτόμενοι από πλήθος δαπανηρών εξετάσεων. Επηρεάζονται δε ορισμένοι από την καταιγιστική προβολή προιόντων, από σχετικά οικονομικά οφέλη ήκαι από επαγγελματικούς λόγους.  

Τρίτο η σχέση δαπανών προς όφελος δεν είναι γραμμική αλλά εκθετική. Σημαντικό όφελος επιτυγχάνεται συνήθως με μικρή σχετικά δαπάνη, ενώ η επιδίωξη ελαχίστου περαιτέρω οφέλους, οριακού ή και αμφισβητήσιμου, απαιτεί πολύ μεγάλη δαπάνη.  Το ύψος των διατιθεμένων δαπανών επηρεάζει βεβαίως την οργάνωση του συστήματος. Η κοινωνία έχει δυσκολία να αποφασίσει ποίο ποσοστό του Εθνικού προιόντος επιθυμεί να διαθέσει γιά την υπηρέτηση των αναγκών υγείας έναντι όσων χρειάζεται γιά τις ανάγκες των υγιών ατόμων (παιδεία, ασφάλεια κλπ.)   

           
Γενικές προτάσεις 
  

Ο αναλυτικός καθορισμός των αναγκών υγείας , βασει όσων δεδομένων υπάρχουν, χρειάζεται κατ΄αρχη ώστε να θεσπισθούν κανόνες, που θα ακολουθούνται ως κατευθυντήριες οδηγίες από τους ιατρούς, τον πληθυσμό και το σύστημα υγείας. Η διάγνωση της υπάρξεως ή μη νόσου επαφίεται στον ιατρό αλλά επί αμφισβήτησης θα υπάρχει δυνατότητα δεύτερης γνώμης.

Η σχέση του αριθμού γενικών προς ειδικούς ιατρούς πρέπει να προσυμφωνηθεί. Θα καθορισθεί όμως και το είδος των περιπτώσεων , κατά τις οποίες η πράσβαση στους ειδικούς θα γίνεται χωρίς παραπομπή από γενικό ιατρό.  Προτείνεται η καθιέρωση της αμοιβής όλων των ιατρών κατά πράξη, κυρίως ως κίνητρο γιά την επικοινωνία με τον άρρωστο, ώστε η « δημοσιουπαλληλική» σχέση να μετατραπεί σε διαπροσωπική γιά την ικανοποίηση του αρρώστου.  

Προτείνεται  συγχώνευση μικρών νοσοκομείων, ενίσχυση των μεγάλων με αύξηση των εξωτερικών ιατρείων των εργαστηρίων και των ειδικών μονάδων, σε βάρος των κοινών κλινών νοσηλείας, γιά την αρτιώτερη – και εξωνοσοκομειακή – εξυπηρέτηση των αρρώστων και γιά οικονομικούς λόγους. 

Προτείνεται η ορθολογική χωροταξική κατανομή της υποδομής και του προσωπικού, ώστε να περιορισθούν οι δαπάνες, η υπερκατανάλωση των υπηρεσιών και η υποχρησιμοποήση του συστήματος. 

  
Ως μέτρα γιά την περιστολή της υπερκατανάλωσης των μη αναγκαίων υπηρεσών προτείνονται η συμβολική συμμετοχή των αρρώστων στη δαπάνη γιά μη επείγουσες πράξεις, η μείωση της αναγνωριζόμενης διαφημιστικής δαπάνης των φαρμακευτικών εταιρειών, ο καθορισμός κλειστού αριθμού ιατρών κατά νομό, η τροποποίηση της εκπαίδευσης των ιατρών, ως προς την αντιμετώπιση οριακών νοσηρών καταστάσεων και η αντιμετώπιση της αμέτρου ευθυνοφοβίας των με ανάθεση της κρίσης επί καταγγελιών πρώτα από επιστημονικούς οργανισμούς και όχι απ΄ευθείας από δικαστήρια. 

Εκτενής συζήτηση χρειάζεται γιά το ποσοστό του Εθνικού προιόντος , το οποίο είναι διατεθειμένη η κοινωνία να διαθέσει γιά την υγεία έναντι αυτού που διαθέτει γιά ανάγκες των υγιών ατόμων (παιδεία, ασφάλεια κ.ά.) ώστε να συνειδητοποιηθεί το όριο των δυνατοτήτων. Ομάδες εργασίας ειδικών και εκπροσώπων των χρηστών (πολιτικών, εκπροσώπων φορέων θα χρειασθεί να επεξαργασθούν τα μέτρα.

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΗ  ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 

Amer. Coll. Phys. : Achieving a high performance health care system with universalaccess. Annals of Internal Medicine 2008; 148: 55-75.

Bachman G, Hunt P, Klosia R et al.: Health systems and the right to health: an assessment of 194 countries  The Lancet 2008; 372:2047.

Emmanuel E, Fuchs V; 2008: The perfect storm of overutilization. Journal American Medical Association 2008; 299: 2789-2791